第１２部：患者中心医療と共有意思決定：インフォームドチョイスの実現

Contents

なぜ「正しい判断」が患者を不幸にするのか—共有意思決定の逆説
「Decision Architecture」という新しい視点
患者報告アウトカム（PRO）の「見えざる階層」
AI支援意思決定ツールの「二面性」
「Movement is Life」プロジェクトが示す新可能性
「Precision Decision Making」への道筋
社会経済的制約と「構造的リアリズム」
- 「Contextual Decision Framework」の必要性
楽器演奏者への特化的配慮
将来研究への示唆—「Integrated Decision Science」の構築
- 次世代研究の優先課題
「Patient as Co-Creator」パラダイム
参考文献

なぜ「正しい判断」が患者を不幸にするのか—共有意思決定の逆説

手外科領域における共有意思決定（Shared Decision Making, SDM）研究によると、医師が「客観的に最適」と考える治療選択が、必ずしも患者の長期的満足度や機能改善に結びつかないという事実が明らかになっている。

特に注目したいのは、「Informed Preference Concordance（IPC）」という概念だ。DECIDE-OA研究（n=854）では、IPCを達成した患者群で有意に高いQOL改善が認められた（EuroQol-5D平均差0.04、95%CI 0.02-0.07、p<0.001）。興味深いことに、この効果は膝関節疾患では明確であったのに対し、股関節疾患では認められなかった。

この「関節特異的な効果差」が示唆するものは何だろうか。

「Decision Architecture」という新しい視点

従来の意思決定支援では、情報提供の質と量に焦点が当てられてきた。しかし、最新の研究で見えてきたのは、「Cultural Decision Architecture」とでも呼ぶべき、文化的・社会的背景が意思決定プロセスに与える深層的影響だ。

患者の価値観が「静的な選好」ではなく、時間とともに動的に変化する「進化的構造体」であるという認識は大切だ。

患者の価値観は変わりうるし、科学も変わるし、治療への適応能力も変わりうるし、重要だと思っていた結果を得られないかもしれない。だからこそ、継続的なコミュニケーションとフォローアップが必要である。

患者報告アウトカム（PRO）の「見えざる階層」

手指機能評価における三大評価尺度—DASH、MHQ、AUSCAN—について詳しく検討してみると、表面的には類似した測定ツールに見えながら、実は異なる次元の患者体験を捉えていることがわかる。

DASH（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand）の多面性

DASHは30項目の包括的評価ツールとして広く使用されているが、興味深いことに、他の手指特異的評価尺度との相関係数は0.63-0.81の範囲を示しており、完全ではない一致を示している。これは何を意味するのだろうか。

この「集団レベルでの有効性と個人レベルでの不確実性」という二重構造こそが、precision medicineにおける意思決定支援の核心的課題といえる。

MHQ（Michigan Hand Outcomes Questionnaire）の独自性

MHQが他の評価尺度と一線を画すのは、労働パフォーマンス、美容的満足度、全体的満足度という「主観的価値領域」を独立して評価する点だ。手関節症患者383例の研究では、MHQの美容評価スコアが関節変形の有無を区別する重要な指標となることが示された。

この発見は重要な示唆を含んでいる。機能的改善を重視する医療者の視点と、外観への関心を持つ患者の視点の間には、しばしば認識の乖離が存在する。このギャップを埋めるためには、「Multi-dimensional Value Mapping」とでも呼ぶべき、患者の価値体系の多層的理解が不可欠だ。

AUSCAN（Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index）の文化的適応性

AUSCANの韓国語版（K-AUSCAN）開発研究（n=53）では、興味深い文化特異的現象が観察された。疼痛評価の級内相関係数が0.46と比較的低い値を示した一方、機能評価では0.67と良好な値を示した。

この差異は、疼痛の表現や認識における文化的差異を反映している可能性がある。東アジア文化圏における「忍耐の美徳」が、疼痛報告の抑制傾向として現れている可能性を示唆している。

AI支援意思決定ツールの「二面性」

2021年の膝関節症患者を対象としたランダム化比較試験では、AI支援意思決定ツールと従来の患者教育資料の効果が比較された。結果は興味深いものだった。AI群では意思決定の質、共有意思決定レベル、患者満足度、機能制限において有意な改善が認められた一方、診察時間、治療選択率、治療一致性では有意差が認められなかった。

この結果が浮き彫りにするのは、「Technological Enhancement Paradox」とでも呼ぶべき現象だ。技術的に洗練されたツールが、プロセス改善には貢献する一方で、最終的な治療選択には必ずしも影響しないという逆説である。

「Movement is Life」プロジェクトが示す新可能性

興味深い取り組みとして、「Movement is Life™」が開発した個人化共有意思決定ツールがある。このツールの革新性は、Markovモデルを基盤として、患者の将来状態（疼痛レベル、活動レベル、生産性損失）を3つの時点（1年、3年、6年）で視覚化する点にある。

特に注目したいのは、「何もしない」場合の予測との比較により、治療選択の価値を相対化して提示する手法だ。これにより、患者は抽象的なリスク・ベネフィット比ではなく、具体的な将来像として治療効果を理解できる。

「Precision Decision Making」への道筋

これらの知見を統合すると、手指関節症治療における意思決定支援の新しいパラダイムが見えてくる。それは、「Precision Decision Making」と呼ぶべき個別化された意思決定支援システムだ。

「Temporal Value Evolution Model」の構築

患者の価値観が時間とともに変化するという認識を基に、新しい概念枠組みを検討してみたい。これは、患者の価値体系を以下の4つの時間軸で理解するモデルだ：

初期価値（Initial Values）：診断時の患者の治療に対する価値観
適応価値（Adaptive Values）：治療経験を通じて変化する価値観
統合価値（Integrated Values）：他の人生経験と統合された価値観
進化価値（Evolved Values）：長期的な人生設計と整合した価値観

文化感受性意思決定支援の実装

効果的な文化感受性のある意思決定支援には、以下の要素が必要とされる：

Surface-level adaptation（表層適応）：言語、視覚的表現、コミュニケーション様式の調整
Deep-structure adaptation（深層適応）：文化的価値観、意思決定パターン、家族・コミュニティの役割への配慮

ヘバーデン結節のような手指機能障害では、「手仕事への文化的価値づけ」「美容的関心の文化差」「疼痛表現の文化パターン」などが、治療選択に大きな影響を与える可能性がある。

リスク情報の可視化革新

従来のリスク・ベネフィット情報提示では、相対リスク、絶対リスク、NNT（Number Needed to Treat）などの統計指標が用いられてきた。しかし、手外科SDM研究では、「Icon Array」と「Natural Frequency Display」の併用が、患者の理解度向上において従来手法を上回る可能性が示唆されている。

例えば、関節固定術の成功率を提示する際：

従来：「95%の患者で良好な結果が得られます」
革新的手法：100人のアイコンで視覚化し、5人が赤色（合併症あり）、95人が緑色（良好）として表示

この視覚化により、患者は抽象的な確率を具体的な集団イメージとして理解できる。

社会経済的制約と「構造的リアリズム」

意思決定支援における重要な課題として、社会経済的制約への対応がある。研究では、構造的制約を考慮しない情報提供が、患者に情緒的苦痛を与える場合があることが報告されている。

ある患者の証言：「実際には実現不可能で実用的でない治療選択肢があることを知らされました…こんなことを教えてもらわなければよかったと明確に言いました。そうすれば今よりも幸せだったでしょう」

この証言が示すのは、「Informed Choice Dilemma」とでも呼ぶべき倫理的ジレンマだ。情報提供の完全性と患者の心理的福祉の間のトレードオフをいかに調整するかという課題である。

「Contextual Decision Framework」の必要性

この課題への対応として、「Contextual Decision Framework」という概念を検討してみたい。これは、患者の社会経済的文脈を前提とした現実的選択肢の範囲内で、最適な意思決定を支援するシステムだ。

具体的には：

Resource Assessment：患者の利用可能な医療リソースの評価
Constraint Mapping：地理的、経済的、時間的制約の明確化
Viable Option Filtering：実現可能な治療選択肢への絞り込み
Optimized Choice Support：制約条件下での最適選択の支援

楽器演奏者への特化的配慮

楽器演奏者におけるヘバーデン結節は、特殊な意思決定課題を提起する。彼らにとって手指機能は、単なる日常生活動作を超えた「表現手段」「職業的アイデンティティ」「人生の意味」の源泉だからだ。

従来の機能評価（DASH、MHQ、AUSCAN）では捉えきれない「演奏特異的機能」を評価するためには、「Performance-Specific Patient Reported Outcomes」の開発が有用かもしれない。これには以下の要素が含まれるべきだろう：

技術的精密性（Technical Precision）：複雑な運指パターンの実行能力
表現的柔軟性（Expressive Flexibility）：音楽的ニュアンスの表現能力
持久的安定性（Endurance Stability）：長時間演奏での機能維持
適応的創造性（Adaptive Creativity）：機能制限下での代替技法開発能力

将来研究への示唆—「Integrated Decision Science」の構築

これまでの検討から見えてくるのは、ヘバーデ結節の治療選択が、単なる医学的問題を超えて、心理学、文化人類学、行動経済学、情報科学を統合した「Integrated Decision Science」の実践領域であるということだ。

次世代研究の優先課題

Longitudinal Value Tracking Studies：患者の価値観変化を長期追跡する研究
Cultural Decision Pattern Analysis：文化背景別の意思決定パターン解析
AI-Human Collaboration Models：AIと人間の協働による意思決定支援システム
Outcome Prediction Modeling：個人特性に基づく治療効果予測モデル
Adaptive Interface Design：患者特性に応じて動的に変化するインターフェース設計

「Patient as Co-Creator」パラダイム

究極的には、患者を「治療の受益者」ではなく「治療価値の共創者」として位置づける新しいパラダイムが必要だ。このモデルでは、患者の主観的体験、文化的背景、個人的価値観が、治療効果の定義そのものに組み込まれる。

ヘバーデン結節という「ありふれた疾患」から出発したこの考察は、21世紀の医療における根本的な問題提起に到達した。技術的精緻化と人間的配慮、客観的エビデンスと主観的価値、個別化と標準化—これらの緊張関係を創造的に統合することこそが、真の患者中心医療の実現への道筋なのだろう。

参考文献

Lalchandani GR, Shapiro LM, Schroeder NS. Shared Decision Making in Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2024;49(10):1022-1026.
Sepucha KR, Vo H, Chang Y, et al. Shared Decision-Making Is Associated with Better Outcomes in Patients with Knee But Not Hip Osteoarthritis: The DECIDE-OA Randomized Study. J Bone Joint Surg Am. 2022;104(1):62-69.
Jayakumar P, Moore MG, Furlough KA, et al. Comparison of an artificial intelligence-enabled patient decision aid vs educational material on decision quality, shared decision-making, patient experience, and functional outcomes in adults with knee osteoarthritis: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2037107.
Poole JL. Measures of hand function: Arthritis Hand Function Test (AHFT), Australian Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN), Cochin Hand Function Scale, Functional Index for Hand Osteoarthritis (FIHOA), Grip Ability Test (GAT), Jebsen Hand Function Test (JHFT), and Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ). Arthritis Care Res. 2011;63(Suppl 11):S189-199.
van Langen IM, Reinders-Messelink HA, de Vries J, et al. Performance of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire in hand osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(3):381-388.
Moon KW, Lee SS, Kim JH, et al. Cross-cultural adaptation, validation, and responsiveness of the Korean version of the AUSCAN Osteoarthritis Index. Rheumatol Int. 2012;32(12):3839-3845.
Cella D, Johnson CB, Busse A, et al. A Personalized Shared Decision-Making Tool for Osteoarthritis Management of the Knee. Orthop Nurs. 2021;40(2):89-96.
Trenaman L, Vo H, Bedair H, et al. What is a good medical decision? A research agenda guided by perspectives from multiple stakeholders. Patient Educ Couns. 2016;99(6):912-918.
Krist AH, Woolf SH, Frazier CO, et al. An electronic health record-based intervention to improve tobacco treatment in primary care: A cluster-randomized trial. Ann Fam Med. 2016;14(3):245-253.
Stacey D, Légaré F, Lewis K, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD001431.
Jones LC, Maurer AM, Parks ML, et al. Development of a personalized shared decision-making tool for knee osteoarthritis and user-testing with African American and Latina women. J Family Med Prim Care. 2022;11(9):5447-5456.
Stadt LAV, Poole JL. Measures of Hand Function. Arthritis Care Res. 2020;72(S10):S262-S272.
Bellamy N, Campbell J, Haraoui B, et al. Clinimetric properties of the AUSCAN Osteoarthritis Hand Index: an evaluation of reliability, validity and responsiveness. Osteoarthritis Cartilage. 2002;10(11):863-869.

本稿で紹介した概念的枠組みや分析は、筆者による仮説的視点として理解してください。
また、学術的情報の整理・紹介を目的としており、記載内容は医療助言ではなく、治療法の選択や医療判断は必ず医療機関で専門医にご相談ください。